每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜黃博文    

國家醫(yī)保局日前披露的數(shù)據(jù)顯示，2026年基本醫(yī)保目錄與商保（商業(yè)健康保險）創(chuàng)新藥目錄調(diào)整申報工作共收到818份藥品申報材料。其中，目錄外藥品570份，目錄內(nèi)藥品248份，總體數(shù)量較2025年進一步增加。

從申報情況來看，本次單獨申報商保創(chuàng)新藥目錄的藥品共17份，同時申報基本目錄和商保目錄的有44份，合計61份，較2025年141份的申報量降幅過半。

商保創(chuàng)新藥目錄前期落地效果不及預期，或是今年申報熱度走低的重要原因之一。北京大學應用經(jīng)濟學博士后、教授朱俊生在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示，對于部分藥企而言，產(chǎn)品進入商保目錄之后能否真正轉(zhuǎn)化為市場銷量和患者可及性，仍然存在較大不確定性。創(chuàng)新藥支付鏈條涉及國家醫(yī)保局、金融監(jiān)管總局、國家藥監(jiān)局、財政部、醫(yī)療機構(gòu)、險企等多方主體，當前在價格優(yōu)惠、風險共擔、支付安排等方面，各方仍在探索更加成熟的制度框架。

業(yè)內(nèi)普遍認為，商保并非式微，而是在政府指導下回歸市場化本位，其在多層次醫(yī)保體系中的補充作用依舊關(guān)鍵。

運行效果低于預期

2025年年底，在國內(nèi)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)加速發(fā)展之際，國家醫(yī)保局聯(lián)合人力資源社會保障部發(fā)布全國首份商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄。目錄重點收錄創(chuàng)新度高、臨床價值突出、患者獲益明顯，且暫未納入基本醫(yī)保覆蓋范圍的藥品，涵蓋CART（嵌合抗原受體T細胞）腫瘤、神經(jīng)母細胞瘤、戈謝病等罕見病用藥，以及阿爾茨海默病治療藥物。

“此前市場對商保創(chuàng)新藥目錄有較高期待，認為其有望成為創(chuàng)新藥支付體系的重要突破口?！敝炜∩治觯装婺夸浡涞睾?，多地惠民保雖已將部分目錄內(nèi)藥品納入特藥保障，實現(xiàn)產(chǎn)品層面的落地，但整體運行效果不及市場預期，也在一定程度上影響了藥企今年的申報熱情。

“市場正在從最初的樂觀預期走向理性評估。企業(yè)更加關(guān)注目錄背后的支付能力和落地能力，而不僅僅是目錄資格本身?！敝炜∩硎?，進入商保目錄之后，如果支付規(guī)模增長有限、醫(yī)院準入進展緩慢、患者使用率不高，那么目錄本身對藥企的吸引力自然會有所下降。

“結(jié)合近兩年藥品申報數(shù)據(jù)能看出，確實商保目錄藥品申報的數(shù)量大幅下滑。”一位TPA（醫(yī)療保險第三方管理機構(gòu)）人士對記者表示。

“從藥企策略來看，去年細胞療法、腫瘤靶向藥、罕見病、慢性病各領(lǐng)域談判成功率及后續(xù)商保準入率的差異很大，醫(yī)保部門及市場的選擇也會讓藥企調(diào)整相應的準入策略，選取更有希望談判成功的藥品去申報商保目錄?！痹撊耸恐赋?。

近期，惠民保頭部標桿“滬惠?！睂⑸瘫?chuàng)新藥品目錄中的部分藥品調(diào)出，已被國家醫(yī)療保障行政部門正式發(fā)文納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的藥品及阿加糖酶β（法布贊）、阿基侖賽注射液（奕凱達）不再納入“滬惠保”保障。在上述人士看來，這正是商保市場化運作的體現(xiàn)。

“最后一公里”待破局

商保創(chuàng)新藥目錄的設(shè)立，初衷是破解高價值創(chuàng)新藥支付難題，但在落地過程中，醫(yī)院、保險機構(gòu)、藥企三方均遭遇現(xiàn)實阻礙。

即便藥品納入商保目錄，若醫(yī)院缺少準入與配套支付機制，患者仍可能面臨“有保障、用不上”的問題。特別是在DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費）/DIP（按病種分值付費）支付改革背景下，高價值創(chuàng)新藥如何與醫(yī)院績效管理和醫(yī)保支付體系有效銜接仍是行業(yè)待解的難題。

浙江省醫(yī)療保障研究會副會長王平洋指出，當前落地現(xiàn)狀呈現(xiàn)局部冷熱不均的現(xiàn)象，盡管國家層面推出了“三除外”政策（不計入基本醫(yī)保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、不納入按病種付費DRG/DIP范圍），但“國考”（國家三級公立醫(yī)院績效考核）內(nèi)容中的“次均費用”“藥占比”等考核指標能否除外，政策依然不明確，醫(yī)生因擔心觸碰違規(guī)紅線，對開具高價值創(chuàng)新藥普遍持觀望態(tài)度，導致“有目錄、無處方”。

對險企而言，處方流轉(zhuǎn)不暢、服務鏈條割裂是核心痛點。缺少真實世界數(shù)據(jù)支撐精算定價，再加上患者取藥受阻，導致保險產(chǎn)品往往出現(xiàn)“空轉(zhuǎn)”。

此外，風險共擔機制的缺失也是當前的難點。創(chuàng)新藥普遍價格較高、賠付金額較大，僅依靠保險公司單獨承擔風險難以長期持續(xù)。由于風險共擔機制的缺失，目前行業(yè)仍存在一定程度的“合規(guī)焦慮”，風險共擔資金如何認定、藥企價格優(yōu)惠如何合規(guī)落地、療效付費如何實施等問題尚缺乏統(tǒng)一規(guī)則。某種程度上存在“保險公司不敢收、藥企不敢給”的現(xiàn)象。

朱俊生認為，現(xiàn)階段多數(shù)產(chǎn)品僅是將商保創(chuàng)新藥并入原有的特藥保障，本質(zhì)上屬于保障范圍擴容，產(chǎn)品端雖有進展，但完整的創(chuàng)新支付體系仍處于探索階段。當前僅實現(xiàn)了藥品納入保險目錄，配套體系尚未成型。想要充分發(fā)揮商保創(chuàng)新藥目錄的長期價值，還需補齊跨部門協(xié)同、藥品入院、風險共擔、TPA運營、數(shù)據(jù)治理等一系列基礎(chǔ)設(shè)施短板。

商保探路、醫(yī)保接力

值得關(guān)注的是，2026年基本醫(yī)保目錄迎來重要調(diào)整，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)品種可直接申報醫(yī)保目錄，“商保探路、醫(yī)保接力”的梯度準入模式正式落地。

眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格分析指出，商保創(chuàng)新藥目錄已然成為創(chuàng)新藥進入基本醫(yī)保的前置預備通道，目錄內(nèi)藥品徹底打破此前5年申報年限的政策限制，疊加預申報機制的落地，不僅大幅降低了創(chuàng)新藥的基本醫(yī)保準入門檻，更向醫(yī)藥行業(yè)與資本市場釋放了穩(wěn)定、可預期的長期政策信號。

在朱俊生看來，兩大目錄實現(xiàn)制度化銜接是本次醫(yī)保目錄調(diào)整的核心亮點。以往創(chuàng)新藥上市后，主要依靠醫(yī)保談判實現(xiàn)落地。如果談判未能成功，或者由于價格、預算影響等原因暫時無法進入醫(yī)保，很多創(chuàng)新藥往往就會面臨較長時間的支付真空期?；颊哂貌黄?，企業(yè)賣不動，創(chuàng)新價值也難以充分體現(xiàn)。

此次制度調(diào)整后，創(chuàng)新藥開始擁有更加清晰的成長路徑：獲批上市后，可先進入商保創(chuàng)新藥目錄獲得支付支持，在市場使用過程中積累真實世界數(shù)據(jù)和臨床價值證據(jù)，再擇機申報進入醫(yī)保目錄，實現(xiàn)更大范圍的覆蓋。創(chuàng)新藥支付體系由過去的“一步到位”，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺謱痈采w、梯次準入”。

“商保不再只是醫(yī)保之外的補充支付工具，而開始承擔創(chuàng)新藥早期支付平臺和價值發(fā)現(xiàn)平臺的功能。對于創(chuàng)新程度高、價格較高、暫時難以納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥，商保可以率先提供支付支持，幫助藥品積累真實世界使用數(shù)據(jù)、療效數(shù)據(jù)和經(jīng)濟學證據(jù)。醫(yī)保則更多承擔成熟階段普惠支付的職責，在臨床價值和支付價值充分驗證后，實現(xiàn)更大范圍的人群覆蓋。”朱俊生表示，商保與醫(yī)保的角色也在發(fā)生變化。

這一模式也契合國際成熟醫(yī)保體系的發(fā)展思路。朱俊生介紹，由商保承接創(chuàng)新藥早期支付與風險探索，醫(yī)保負責成熟藥品全民覆蓋，二者分工協(xié)作、有序銜接，既能緩解醫(yī)保基金運行壓力，也能為醫(yī)藥創(chuàng)新構(gòu)建多元、穩(wěn)定的支付生態(tài)。

從長遠看，商保創(chuàng)新藥目錄的目標不應只是成為一份藥品名單，而是成長為連接醫(yī)保、商保和創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的支付平臺。在朱俊生看來，只有當這些底層機制逐步成熟，商保創(chuàng)新藥目錄才能從“目錄創(chuàng)新”走向“支付體系創(chuàng)新”。

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