每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜黃博文    

國(guó)家醫(yī)保局6月11日披露的數(shù)據(jù)顯示，2026年基本醫(yī)保目錄與商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整申報(bào)工作共收到818份藥品申報(bào)材料。其中，目錄外藥品570份，目錄內(nèi)藥品248份，總體數(shù)量較2025年進(jìn)一步增加。

從商保申報(bào)情況來(lái)看，本次單獨(dú)申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄的藥品共17份，同時(shí)申報(bào)基本目錄和商保目錄的有44份，合計(jì)61份，較2025年141份的申報(bào)量降幅過(guò)半?；仡?025年，首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19款藥品。

商保創(chuàng)新藥目錄前期落地效果不及預(yù)期，或是今年申報(bào)熱度走低的重要原因之一。北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后、教授朱俊生在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，對(duì)于部分藥企而言，進(jìn)入商保目錄之后能否真正轉(zhuǎn)化為市場(chǎng)銷量和患者可及性，仍然存在較大不確定性。創(chuàng)新藥支付鏈條涉及國(guó)家醫(yī)保局、金融監(jiān)管總局、藥監(jiān)局、財(cái)政部、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、險(xiǎn)企等多方主體，當(dāng)前在價(jià)格優(yōu)惠、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、支付安排等方面，各方仍在探索更加成熟的制度框架。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，商保并非式微，而是在政府指導(dǎo)下回歸市場(chǎng)化本位，其在多層次醫(yī)保體系中的補(bǔ)充作用依舊關(guān)鍵。

首版目錄實(shí)際運(yùn)行效果低于預(yù)期

2025年底，國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)加速發(fā)展之際，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合人力資源社會(huì)保障部發(fā)布全國(guó)首份商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄。目錄重點(diǎn)收錄創(chuàng)新度高、臨床價(jià)值突出、患者獲益明顯，且暫未納入基本醫(yī)保覆蓋范圍的藥品，涵蓋CAR-T腫瘤治療藥、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見(jiàn)病用藥，以及阿爾茨海默病治療藥物。

“此前市場(chǎng)對(duì)于商保創(chuàng)新藥目錄寄予較高期待，認(rèn)為其有望成為創(chuàng)新藥支付體系的重要突破口。”朱俊生分析稱，首版目錄落地后，多地惠民保雖已將部分目錄內(nèi)藥品納入特藥保障，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品層面的落地，但整體運(yùn)行效果不及市場(chǎng)預(yù)期，也在一定程度上影響了藥企今年的申報(bào)熱情。

“市場(chǎng)正在從最初的樂(lè)觀預(yù)期走向理性評(píng)估。企業(yè)開(kāi)始更加關(guān)注目錄背后的支付能力和落地能力，而不僅僅是目錄資格本身?！敝炜∩硎?，進(jìn)入商保目錄之后，如果支付規(guī)模增長(zhǎng)有限、醫(yī)院準(zhǔn)入緩慢、患者使用率不高，那么目錄本身對(duì)藥企的吸引力自然會(huì)有所下降。

“結(jié)合近兩年藥品申報(bào)數(shù)據(jù)能看出，確實(shí)商保目錄申報(bào)大幅下滑?！币晃籘PA（醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理機(jī)構(gòu)）人士對(duì)記者表示。

“從藥企策略來(lái)看，去年細(xì)胞療法、腫瘤靶向藥、罕見(jiàn)病、慢性病各領(lǐng)域談判成功率及后續(xù)商保準(zhǔn)入率的差異極大，醫(yī)保局及市場(chǎng)的選擇也會(huì)讓藥企調(diào)整相應(yīng)的準(zhǔn)入策略，選取更有希望談判成功的藥品去申報(bào)商保目錄?！痹撊耸恐赋?。

近期，惠民保頭部標(biāo)桿“滬惠?！睂?duì)于商保創(chuàng)新藥品目錄中的部分藥品進(jìn)行調(diào)出——已被國(guó)家醫(yī)療保障行政部門正式發(fā)文納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的藥品及阿加糖酶β（法布贊）、阿基侖賽注射液（奕凱達(dá)）不再納入滬惠保保障。在上述人士看來(lái)，這正是商保市場(chǎng)化運(yùn)作的體現(xiàn)。

從“目錄”到“患者可用”，商保創(chuàng)新藥的“最后一公里”待破局

商保創(chuàng)新藥目錄初衷是破解高價(jià)創(chuàng)新藥支付難題，但在落地過(guò)程中，醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥企三方均遭遇現(xiàn)實(shí)阻礙。

即便藥品納入商保目錄，若醫(yī)院缺少準(zhǔn)入與配套支付機(jī)制，患者仍可能面臨“有保障、用不上”的問(wèn)題。特別是在DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）/DIP（按病種分值付費(fèi)）支付改革背景下，高價(jià)值創(chuàng)新藥如何與醫(yī)院績(jī)效管理和醫(yī)保支付體系有效銜接仍是行業(yè)待解的難題。

浙江省醫(yī)療保障研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)王平洋指出，當(dāng)前落地現(xiàn)狀呈現(xiàn)局部冷熱不均的現(xiàn)象，盡管國(guó)家層面推出了“三除外”政策（不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)、不納入按病種付費(fèi)DRG/DIP范圍），但“國(guó)考”（國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核）內(nèi)容中的“次均費(fèi)用”“藥占比”等考核指標(biāo)能否除外，政策依然不明確，醫(yī)生因擔(dān)心觸碰違規(guī)紅線，對(duì)開(kāi)具高值創(chuàng)新藥普遍持觀望態(tài)度，導(dǎo)致“有目錄、無(wú)處方”。

對(duì)險(xiǎn)企而言，處方流轉(zhuǎn)不暢、服務(wù)鏈條割裂是核心痛點(diǎn)。缺少真實(shí)世界數(shù)據(jù)支撐精算定價(jià)，再加上患者取藥受阻，導(dǎo)致保險(xiǎn)產(chǎn)品往往出現(xiàn)“空轉(zhuǎn)”。

此外，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的缺失也是當(dāng)前的難點(diǎn)。創(chuàng)新藥普遍價(jià)格較高、賠付金額較大，僅依靠保險(xiǎn)公司單獨(dú)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)難以長(zhǎng)期持續(xù)。由于風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的缺失，目前行業(yè)仍存在一定程度的“合規(guī)焦慮”，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)資金如何認(rèn)定、藥企價(jià)格優(yōu)惠如何合規(guī)落地、療效付費(fèi)如何實(shí)施等問(wèn)題尚缺乏統(tǒng)一規(guī)則。某種程度上存在“保險(xiǎn)公司不敢收、藥企不敢給”的現(xiàn)象。

朱俊生認(rèn)為，現(xiàn)階段多數(shù)產(chǎn)品僅是將商保創(chuàng)新藥并入原有特藥保障，本質(zhì)屬于保障范圍擴(kuò)容，產(chǎn)品端雖有進(jìn)展，但完整的創(chuàng)新支付體系仍處于探索階段。當(dāng)前僅實(shí)現(xiàn)了藥品納入保險(xiǎn)目錄，配套體系尚未成型。想要充分發(fā)揮商保創(chuàng)新藥目錄的長(zhǎng)期價(jià)值，還需補(bǔ)齊跨部門協(xié)同、藥品入院、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、TPA運(yùn)營(yíng)、數(shù)據(jù)治理等一系列基礎(chǔ)設(shè)施。

“商保探路、醫(yī)保接力”模式落地

值得關(guān)注的是，2026年基本醫(yī)保目錄調(diào)整迎來(lái)重要變革，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)品種可直接申報(bào)醫(yī)保目錄，“商保探路、醫(yī)保接力”的梯度準(zhǔn)入模式正式落地。

眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格分析指出，商保創(chuàng)新藥目錄已然成為創(chuàng)新藥進(jìn)入基本醫(yī)保的前置預(yù)備通道，目錄內(nèi)藥品徹底打破此前五年申報(bào)年限的政策限制，疊加預(yù)申報(bào)機(jī)制的落地，不僅大幅降低了創(chuàng)新藥的基本醫(yī)保準(zhǔn)入門檻，更向醫(yī)藥行業(yè)與資本市場(chǎng)釋放了穩(wěn)定、可預(yù)期的長(zhǎng)期政策信號(hào)。

在朱俊生看來(lái)，兩大目錄實(shí)現(xiàn)制度化銜接是本次醫(yī)保目錄調(diào)整的核心亮點(diǎn)。以往創(chuàng)新藥上市后，主要依靠醫(yī)保談判實(shí)現(xiàn)落地。如果談判未能成功，或者由于價(jià)格、預(yù)算影響等原因暫時(shí)無(wú)法進(jìn)入醫(yī)保，很多創(chuàng)新藥往往面臨較長(zhǎng)時(shí)間的支付真空期。患者用不起，企業(yè)賣不動(dòng)，創(chuàng)新價(jià)值也難以充分體現(xiàn)。

此次制度調(diào)整后，創(chuàng)新藥開(kāi)始擁有更加清晰的成長(zhǎng)路徑：獲批上市后，可先進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄獲得支付支持，在市場(chǎng)使用過(guò)程中積累真實(shí)世界數(shù)據(jù)和臨床價(jià)值證據(jù)，再擇機(jī)申報(bào)進(jìn)入醫(yī)保目錄，實(shí)現(xiàn)更大范圍覆蓋。創(chuàng)新藥支付體系由過(guò)去的“一步到位”，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺謱痈采w、梯次準(zhǔn)入”。

“商保不再只是醫(yī)保之外的補(bǔ)充支付工具，而開(kāi)始承擔(dān)創(chuàng)新藥早期支付平臺(tái)和價(jià)值發(fā)現(xiàn)平臺(tái)的功能。對(duì)于創(chuàng)新程度高、價(jià)格較高、暫時(shí)難以納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥，商保可以率先提供支付支持，幫助藥品積累真實(shí)世界使用數(shù)據(jù)、療效數(shù)據(jù)和經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)。醫(yī)保則更多承擔(dān)成熟階段普惠支付的職責(zé)，在臨床價(jià)值和支付價(jià)值充分驗(yàn)證后，實(shí)現(xiàn)更大范圍的人群覆蓋?！敝炜∩硎荆瘫Ｅc醫(yī)保的角色也在發(fā)生變化。

這一模式也契合國(guó)際成熟醫(yī)保體系的發(fā)展思路。朱俊生介紹，由商保承接創(chuàng)新藥早期支付與風(fēng)險(xiǎn)探索，醫(yī)保負(fù)責(zé)成熟藥品全民覆蓋，二者分工協(xié)作、有序銜接，既能緩解醫(yī)保基金運(yùn)行壓力，也能為醫(yī)藥創(chuàng)新構(gòu)建多元、穩(wěn)定的支付生態(tài)。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，商保創(chuàng)新藥目錄的目標(biāo)不應(yīng)只是成為一份藥品名單，而是成長(zhǎng)為連接醫(yī)保、商保和創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的支付平臺(tái)。在朱俊生看來(lái)，只有當(dāng)這些底層機(jī)制逐步成熟，商保創(chuàng)新藥目錄才能從“目錄創(chuàng)新”走向“支付體系創(chuàng)新”。

封面圖片來(lái)源：每經(jīng)媒資庫(kù)